Distúrbio de Humor e Epilepsia – Relação e Implicações para o Tratamento

Relação entre Distúrbio Bipolar e Epilepsia

A associação entre epilepsia e distúrbio de humor tem sido abordada desde a Antiguidade até aos nossos dias. (Bressan, Kairalla, Mari, 2004)
A experiência clínica tem-nos dado evidências quanto a este ciclo vicioso de difícil prognóstico entre as duas perturbações, pois a frustração decorrente das limitações das crises, assente na desesperança e ausência de expectativas pessoais futuras vai constituir um agravante de um quadro depressivo, que por sua vez poderá tornar-se um factor psíquico desencadeador das crises epilépticas. Estas ao serem um protótipo de um quadro extremamente aversivo, pela sua imprevisibilidade e incontrabilidade, poderão mesmo deixar graves lesões orgânicas. Com efeito, ao associar-se a inúmeros outros factores contextuais e sistémicos, como o desemprego, a discriminação, a exclusão social e o baixo índice de casamento, pode, portanto, despoletar quadros depressivos e ansiógenos. (Bressan, Kairalla, Mari, 2004)
Graham Goddard, em 1967, apresentou o fenómeno kindling, quando estudava a aprendizagem em ratos. Após a estimulação repetida de cérebros de ratos com uma baixa voltagem de electricidade, tornou-se necessário uma carga de electricidade cada vez mais baixa para induzir convulsões nos ratos, registando-se assim uma alteração ao nível da estrutura orgânica cerebral e/ou excitabilidade da área estimulada. Ao nível químico, enquanto que os estímulos supraliminares provocam crise com o consequente período refratário pós-ictal, os estímulos subliminares, que não provocam crise, irão posteriormente despoletar, uma crise epiléptica independente da aplicação do estímulo. Este efeito kindling, pode explicar o facto dos episódios afectivos em doentes com Distúrbio Bipolar, inicialmente relacionados com stressores psicológicos, necessitarem cada vez menos de factores desencadeantes, até chegarem mesmo a ocorrer espontaneamente. Desta forma, os investigadores acreditam que os neurónios envolvidos uma vez num episódio, estarão mais propensos e predispostos a ocorrência de outros episódios, sendo que após a ocorrência dos mesmos, a corrente eléctrica torna-se “treinada” para entrar em mania “hiperdisparo” ou depressão “hipodisparo” sem um estímulo de grande intensidade. (Bressan, Kairalla, Mari, 2004)
Por outro lado, a hipótese Dörr-Zeger & Rauh (1983) sugere que a lesão ao nível do lobo temporal faz com que este descarregue ocasionalmente estímulos supra liminares, (as crises epilépticas), mas mais do que estas, vai frequentemente desencadear descargas bioeléctricas subliminares, que com o tempo iria produzir alterações estruturais não relativamente à actividade motora, mas à sensorial. Este fenómeno vai, por sua vez, evidenciar a relação entre Epilepsia e Distúrbio Bipolar. (Dörr-Zeger & Rauh,1983, cit in Bressan, Kairalla, Mari, 2004).

Os Estabilizadores de Humor

Os estabilizadores de humor visam a intervenção nos distúrbios bipolares, prevenindo a recorrência dos episódios maníacos e depressivos. (Fink, M., Young, A., 2001, Treating bipolar affective disorder cit in British Medical Journal).
O lítio, descoberto em 1817, tem sido utilizado tradicionalmente no controlo deste distúrbio, sendo que só nos anos setenta começaram aparecer estudos que revelaram a sua eficácia. Posteriormente, com o aparecimento dos neurolépticos esta foi posta em causa, apontando para uma eficácia inferior a 40 a 50%. Desta forma, a investigação demonstrou que estes eram, efectivamente, mais eficazes no tratamento dos episódios maníacos, constituindo-se assim como um tratamento específico para a mesma. (Fink, M., Young, A., 2001, Treating bipolar affective disorder cit in British Medical Journal; Lenox e Manji, 1995; Shansis et al, 2000).
Como alternativa, os anti-convulsivos como a Carbamazepina e o Ácido Válproico/ Valproato de Sódio, tem vindo a ser preescritos preferencialmente, pois ao deprimirem o Sistema Nervoso Central, tornam-se mais eficazes no manuseamento do distúrbio bipolar, (mais concretamente na fase de mania), bem como no tratamento das desordens epilépticas. (Fink, M., Young, A. 2001, Treating bipolar affective disorder cit in British Medical Journal).
Relativamente ao mecanismo de acção destes anti-convulsivos, é evidenciada uma alteração ao nível da condutância iónica das membranas neuronais, isto é, a acção destes fármacos está relacionado com a capacidade de estabilização das membranas celulares por acção exercida nos canais de sódio e de potássio. Esta activação está também associada com o desencadear da actividade gabamenérgica, sendo que o ácido-gama-aminobutírico constitui-se como um dos neurotransmissores mais essenciais no cérebro humano. (Bowden et al. 1994; Lenox e Manji, 1995; Rogawski et al, 2004; Shansis et al, 2000; WGBD, 2002).
Alguns estudos demonstram uma relação entre estas drogas e a alteração ao nível do transporte de sódio, pois verifica-se um bloqueio da bomba de sódio. Este bloqueio vai, por sua vez, afectar a recaptação e a síntese de neurotransmissores, como a seretonina e norepinefrina, podendo assim associar o distúrbio bipolar com a função de regularização destas alterações de humor por parte destes anti-convulsivos. Por um lado, estes promovem o aumento de produção de seretonina, através do aumento de captação de triptofano, tentando, assim, controlar a fase depressiva do distúrbio bipolar, enquanto que, por outro lado, a fase maníaca pode ser controlada ao diminuir a sensibilidade dos receptores de dopamina. Podemos, desta forma, conceptualizar, uma acção dupla nas vias activas do ponto de vista desta actividade. (Bowden et al. 1994; Lenox e Manji, 1995; Rogawski et al, 2004; Shansis et al, 2000; WGBD, 2002).
Actualmente, os antidepressivos, inibidores seletivos da recaptura da serotonina, têmse mostrado capazes de potencializar as drogas antiepilépticas usuais e de terem também, por si só, um efeito antiepiléptico, sendo a fluoxetina a mais recomendada. (Lunardi e al, 1996)
Em suma, a carbamazepina bloqueia os canais de sódio, a nível pré e pós-sináptico, pois a nível pós-sináptico, este bloqueio vai limitar a tendência a potenciais de acção sustentados, repetitivos, de alta frequência enquanto que a nível pré-sináptico, vai reduzir a entrada de cálcio nos terminais, diminuindo assim, a libertação de neurotransmissores. O ácido de valpróico e valproato de sódio, por sua vez, baseiam sua a acção anti epiléptica, na interferência da condutância do sódio (de forma semelhante à carbamazepina), bem como no aumento da inibição neural mediada pelo ácido-gama-aminobutírico, potencializando, assim, a função deste sistema GABA. (Bowden et al. 1994; Lenox e Manji, 1995; Rogawski et al, 2004; Shansis et al, 2000; WGBD, 2002).

Reacções Adversas

As reacções mais frequentemente associadas à dose de ácido valpróico/valproato de sódio são gastrointestinais, como anorexia, náusea, dispepsia, indigestão, vômito e diarreia, devendo ter sempre as suas funções hepáticas e hematológicas analisadas periodicamente bem como alterações ao nível da ataxia, desatenção, fadiga, sonolência, sedação, diminuição dos reflexos, tremores, tonturas (Swann, 2001).
Relativamente à Carbamazepina, as alterações mais comuns dizem respeito à diplopia, visão embaçada, fadiga, náusea, vertigem, nistagmo, ataxia, rash cutâneo, sedação, sonolência, tonturas). Esses efeitos são dose-dependentes, usualmente transitórios e reversíveis com a redução da dose. É contra-indicada em pacientes com doença hepática, trombocitopenia, ou em pacientes que estejam usando clozapina (pode agravar problemas hematológicos). (Swan, 2001) Desta forma, a preescrição destes fármacos deve assentar numa avaliação cuidada do historial clínico do paciente, de forma a evitarmos os efeitos adversos da administração deste tipo de fármacos.

04/07/08 , Coimbra

Défices neuroanatómicos da Psicopatia

"Actualmente, a imagiologia cerebral tenta pôr em evidência, através de inúmeros estudos, a relação existente entre défices cerebrais e o comportamento violento e psicopático. (...) As áreas cerebrais que, através de muita investigação, têm sido associadas aos indivíduos de comportamento anti-social, consistem no córtex pré-frontal, o córtex temporal, o complexo amígdala-hipocampo, o corpo caloso e o giro angular. Phineas Gage sofreu um acidente, do qual saiu com o córtex pré-frontal danificado. Tratava-se de um sujeito agradável, bem parecido, respeitado e organizado, que, no entanto, passou a demonstrar uma conduta desagradável, irresponsável e sexualmente promíscua. Esta lesão cerebral predispôs o sujeito a um comportamento psicopático. (...)
Após a interpretação dos diversos estudos, entendemos que os défices e lesões no córtex pré-frontal permitem explicar a preferência dos psicopatas pelo risco e a desvalorização das consequências subjacentes. Aí, os indivíduos tornam-se bem mais sensíveis aos ganhos e menos às perdas. Esta característica vai contribuir para a impulsividade, quebra de princípios, fraco controlo comportamental, falta de realismo e ausência de objectivos traduzidos no comportamento irresponsável próprio da conduta psicopática. Estes défices têm também como consequência a fraca condicionalidade à base do medo, daí a fraca excitabilidade face aos estímulos negativos. A sua incapacidade de destrinçar emoções neutras, positivas, negativas e consequente ausência de empatia, deve-se, igualmente, a este tipo de défices no córtex pré-frontal.
Os défices ao nível do corpo caloso estão implicados na generalização do afecto negativo, subjacente a um défice na regulação do processo inibitório de resposta pelo hemisfério esquerdo. O corpo caloso, sendo um feixe neuronal central que faz a lateralização cerebral, ao ser danificado, vai deixar de estabelecer a comunicação funcional entre os dois hemisférios e as suas respectivas áreas, Com efeito, uma deficiência na regulação do afecto, vai contribuir para uma expressão comportamental, igualmente, desregulada. Esta traduz-se no comportamento agressivo e violento, falta de aptidão social, incapacidade de estabelecer relações afectivas bem a incapacidade de ter auto-conceito.
As deficiências do córtex parietal e o giro angular, por sua vez, são responsáveis pelas dificuldades na leitura e matemática. Esta disfunção cognitiva tem como consequência a desadaptação a contextos primários educativos bem como a constrangimentos do meio envolvente, predispondo e vulnerabilizando o indivíduo à agressividade, à violência e ao crime. Outras investigações, sobretudo de natureza transversal, sugerem igualmente défices de funcionamento em diferentes formas de comportamento anti-social, isto é, comportamentos delinquentes de tipo violento e persistente e psicopatia. O desempenho destes indivíduos em vários testes neuropsicológicos sugerem uma dificuldade no processamento da informação, dificuldades perante os constrangimentos sociais, pois são incapazes de suspender um padrão de respostas dominante, quando as circunstâncias mudam. "
(...)
É cada vez mais notório a influência biológica na explicação dos comportamentos anti-sociais, de psicopatia e do crime. Devido aos avanços, no que diz respeito à biologia molecular, às técnicas de exploração do cérebro, à identificação de patologias específicas e do desenvolvimento de instrumentos de avaliação e previsão (PCL_R por Robert D` Hare, destinada à fase adulta), é-nos permitido aprofundar e validar essa relação. No entanto, a psicopatia é o resultado de uma interacção entre factores genéticos e variáveis do meio.
A preponderância dos défices neuropsicológicos tem sido notória para o despoletar das consequências negativas inerentes à hiperactividade, temperamento, impulsividade e problemas de atenção que, por si só, podem gerar o comportamento desadaptativo, delinquente e agressivo implícito na psicopatia na ausência de factores de protecção.
O trabalho empírico coloca algumas reservas quanto à localização precisa desses distúrbios neurológicos, pois conceptualiza-se a presença de múltiplas e diferentes áreas cerebrais na interpretação desta conduta. No entanto, este trabalho foi desenvolvido no intuito de demonstrar e sistematizar as relações existentes entre determinadas lesões cerebrais e a sintomatologia psicopática, para uma melhor e mais clara compreensão deste distúrbio da personalidade."


04/12/07, Coimbra